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vivisol Verordnungsformular Luisa

Verordnungsformular-Luisa.pdf

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Dokumententyp
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Geändert
14.10.25 12:36 von Elaria Farag
Erstellt
06.10.25 06:48 von Elaria Farag
Ablaufdatum
Niemals verfallen lassen
Rezensionsdatum
Niemals rezensieren
Standort
Luisa
Beschreibung
Verordnungsformular Luisa - VIVISOL
Dieses Dokument ist das Verordnungsformular Luisa (VF 13623-V01) der VIVISOL Heimbehandlungsgeräte Ges.m.b.H., ein Unternehmen der SOLGROUP Home Care Services. Es dient zur Vorlage bei der zuständigen Krankenkasse für die Bewilligung eines Therapiegeräts, spezifisch des Geräts Luisa, sowie des benötigten Zubehörs und eventueller Zusatzgeräte.

Aufbau und Inhalt
Das Formular ist in zwei Seiten unterteilt.

Seite 1: Patientendaten, Diagnose und Verordnung
Kopfzeile: Enthält die Dokumentennummer (VF 13623-V01), das Datum (21.12.2025), und die Firmenlogos von VIVISOL und SOLGROUP.

Art der Verordnung: Optionen für Erstverordnung, Weiterverordnung, oder Umverordnung sind zum Ankreuzen vorhanden.

Patientendaten: Felder zur Eingabe von Vor- und Zuname, Geschlecht (M/D), Geburtsdatum, Versicherungsnummer, Krankenkasse, PLZ, Ort, Telefonnummer und Lieferadresse (falls abweichend).

Diagnose: Ein Feld für die Diagnose. Die Einhaltung der Kriterien der Österreichischen Gesellschaft für Pneumologie wird bestätigt.

Therapiegerät: Das Gerät Luisa kann angekreuzt werden. Optionen für externer Akku und die Wahl zwischen VIVISOL oder einer anderen Firma für das Therapiegerät sind vorhanden.

Zubehör: Eine detaillierte Tabelle listet gängiges Zubehör wie Schlauchsystem, Befeuchterkammer, Tracheostomiekanüle, Absauggerät und Pulsoximeter zur Angabe von Stückzahl, Größe und Seriennummer auf.

Pulsoximeter Alarmgrenzwerte: Einstellungsfelder für SPO2 unten/oben und Puls unten/oben (nur bei PM100N) sowie Alarmunterdrückung und Alarmverzögerung Sats. sind vorhanden.

Zusatzgeräte: Felder für Sauerstoff (I/min), Beatmungsbeutel mit optionalem Peepventil und O2-Reservoir in Ausführungen für Erwachsene und Kinder.

Verordner/Institution: Kontaktdaten für den Ansprechpartner Institution/Ordination und die Telefonnummer der Station.

Fußzeile: Enthält die Kontaktdaten der VIVISOL Heimbehandlungsgeräte Ges.m.b.H. in 1230 Wien, die Öffnungszeiten ("Mio-Do 08:00-17:00, Freitag 08:00-15:00") sowie Felder für Datum/Ort und Unterschrift und Stempel/Verordner.

Seite 2: Geräteeinstellungen - Folgeblatt
Diese Seite dient der Dokumentation der spezifischen Geräteeinstellungen.

Patienten- und Schlauchsystem: Abfrage der Versicherungsnummer und des Geburtsdatums sowie Auswahl des Schlauchsystems (z.B. Einschlauch-Ventilsystem, Leckage, Doppelschlauchsystem), des Patiententyps (Kind/Erwachsener) und der Anwendung (Invasiv/Nicht-Invasiv).

Parameter: Mehrere Tabellen ermöglichen die detaillierte Einstellung von vier Geräte-Profilen (Profil 1 bis Profil 4) für verschiedene Beatmungsmodi (z.B. Modus, IPAP, PEEP, Frequenz, Zielvolumen, VT).

Alarmgrenzen: Separate Tabellen für allgemeine Alarmgrenzen (z.B. Leckage hoch, Druck niedrig/hoch, Vti/Vte niedrig/hoch) und Alarmgrenzen MPV (z.B. Apnoe, VT niedrig) für die vier Profile.

Fußzeile: Wiederholung der VIVISOL Kontaktdaten und Öffnungszeiten.
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application/pdf
application/pdf; version=1.4
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  • Version 1.0
    Von Elaria Farag, am 06.10.25 06:48
    Kein Änderungsprotokoll

  • vivisol Verordnungsformular Luisa

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